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Economia da Saúde e Equidade – (Saúde Global VI)

O primado da equidade na Saúde Global é uma questão do senso comum, tal como o é a ligação entre o crescimento económico ou o desenvolvimento e a existência dum sistema de saúde eficiente. Neste pequeno texto procuramos abordar a relação existente entre a economia e a saúde pública (global) e pensar de que forma é que a equidade se refleta no desenvolvimento duma Saúde Global.

A questão da equidade é um tema que vale a pena pensar em primeiro lugar. Em 1999, quando foram estabelecidos os ODM, as questões da Saúde e do acesso à saúde foram separadas em vários objetivos: A Saúde das grávidas, das crianças, a redução da pobreza, o combate à má-nutrição. Todas elas constituem determinantes para diminuir a mortalidade e assegurar uma maior igualdade entre os seres humanos. Quando hoje estamos a avaliar os resultados dos ODM, temos que reconhecer, que em relação aos vários objetivos previstos nos ODM se registaram avançao consideráveis. Mas também temos que reconhecer que ainda há lugares (espaços) onde há problemas. Ou melhor, onde os indicadores não diminuíram de forma tão acentuada. Ao mesmo tempo também podemos verificar, que mesmo no interior de espaços onde se registaram fortes diminuições das taxas de incidência dos problemas a resolver, existem grupos dentro de espaços (regionais ou nacionais9 onde essa diminuição também não é tão intensa. Em suma nestes quinze anos foram atingidos bons resultados através duma diminuição significativa dos macro indicadores. Contudo, entre os mais pobres e nas regiões mias pobres do mundo, a tendência de diminuição é menor, verificando-se mesmo em alguns casos algum aumento.

Como é que estas questões podem ser resolvidas no âmbito dos ODM, ou dos futuros ODS. Uma das questões que está na agenda de discussão é a relação entre a equidade e o desenvolvimento, seja da economia, seja dos sistemas de saúde pública.

A equidade tem sido fundamentalmente abordada como a procura de uma ausência nas disparidades no acesso aos sistemas de saúde. Contudo, a questão da equidade deverá passar a ser colocada, não em termos de acesso ou cobertura do sistema de saúde, mas como uma das questões chave na construção dos determinantes sociais na resolução dos problemas da Saúde Global. Equidade não é apenas uma questão de existência do sistemas ou da sua acessibilidade, é também uma questão que implica a redução das desigualdades sociais.

O desenvolvimento económico é tradicionalmente visto como a solução para resolver os problemas dos sistemas de saúde global. Há uma convicção que aumentando a riqueza num dado território, essa riqueza se distribui pela sociedade, sendo aplicada na resolução dos seus problemas sociais. No entanto, como podemos verificar a partir das análises sobre os indicadores de saúde nos países mais desenvolvidos, não basta trabalhar sobre os indicadores para resolver os problemas da saúde global. Nos países mais desenvolvidos é necessário atuar sobre os determinantes sociais.

Durante muito tempo considerou-se, por exemplo, que bastava aumentra o PIB num país, para isso se reflectir no aumento da esperança média de vida. E efectivamente isso acontece até certo ponto, considerando-se uma valor médio entre os 3.000 e 5.000 U$. A partir dessa valor o impacto do crescimento do PIB tende a ter uma menor relação no aumento da esperança de vida. No entanto, a curva de crescimento tende a ser ligeiramente superior nuns países do que noutros. Nos países onde se verifica uma menor distância entre os mais ricos e os mais pobres, a tendência para o crescimento da curva é maior do que nos países onde a diferença entre ricos e pobres é mais acentuada. No caso do Japão, onde a distribuição da riqueza nacional é mais equitativa, a esperança de vida é maior, do que nos Estados Unidos, onde essa distribuição é menor. Significa isso, que, nos EEUU a esperança de vida é maior nos mais ricos do que entre os mais pobres. Há uma evidência sobre o impacto da distribuição de riqueza na sociedade.

Em “The Spirit Level” de Key Pickett e Richard Wilkinson” abordam a questão da equidade nas sociedade e do impacto sobre a distribuição da riqueza na fomação dos indicadores sociais. Nas sociedade mais desiguais os diferentes indicadores sociais e os determinantes sociais dão indicações de que há um esforço social que é canalizado para apoio aos mais pobres e para a resolução de problemas que a desigualdade gera. O sistema de saúde global reflecte esses problemas sociais, em questões de saúde, saúde mental e mesmo obesidade.

O Relatório sobre o Desenvolvimento Humano , de 1993,  ou o Relatório da OMS sobre a Macroeconomia e Saúde , de 2001, demonstram que a Saúde não e apenas um produto do desenvolvimento, mas que existe uma relação bidireccional entre os dois e que existe uma relação entre a equidade nas sociedades e a sua capacidade para alcançar melhores níveis de desenvolvimento económico.

É evidente que é necessário que se invista no crescimento económico para aumentar a riqueza social que permita canalizar recursos para os sistemas de saúde pública. Mas o inverso também é verdadeiro. È necessário investir nos sistemas de saúde pública para potenciar o crescimento económico. Melhorar a vida e a saúde das pessoas é aumentar os ativos da sociedade. Com mais ativos há possibilidade de produzir mais riqueza.

A demonstração de que sociedades mais iguais tem desempenhos na saúde publica mais elevados é também a demonstração de que o crescimento global da economia também é assegurado por sociedades mais iguais. A construção de sociedades mais equitativas é uma prática que deve ser incluída nos determinantes sociais dos sistemas de saúde global.

A ideia de equidade social está também ligada à ideia de sociedades mais justas. Sociedades mais justas, durante muito tempo, foram pensadas como sociedades que desenvolviam igualdade de oportunidades. Assegurando, pensava-se, o acesso aos sistemas de saúde, de educação ou outros serviços sociais, cada uma dispunha de condições para construir o seu caminho. Sendo certo que entre os seres humanos há quem aproveite melhor as oportunidades que num dado momento estão disponíveis, não deixa de ser verdade que a sociedade não pode pensar que a questão da equidade se resume a assegurar um mesmo ponto de partida. Na verdade, no processo de desenvolvimento há grupos socias que são marginalizados e excluídos. São pessoas que estão em dificuldades para aproveitar as oportunidade. Ora, no processo de desenvolvimento todos são úteis. Quem não participa nos processos sociais de forma ativa, constitui um entrave ao desenvolvimento do conjunto. Dessa forma, a questão da justiça social deve também pensar na equidade horizontal e na equidade vertical.

Equidade horizontal, relaciona-se com o conceito de igualdade para todos. Tratamento igual para todos e acessibilidade para todos. A equidade vertical, parte da necessidade de desenvolver acções específicas para grupos específicos da sociedade. O processo de desenvolvimento coloca certos grupos em desvantagens que devem ser compensadas através de ações. Todos devem participar. É necessário das acesso a todos, mas também é necessário que todos tenham oportunidades de ter acesso. Assegurar a participação de todos nos processos, é uma ação do sistema global de saúde, mas também dos demais sistams sociais, como por exemplo a educação, a habitação, o saneamento e a cultura.

Em suma não basta criar condições de acesso universal. É também necessário criar oportunidades de acesso universal, com condições ajustadas a cada grupo. A construção de serviços de saúde adequados é uma forma de trabalhar os determinantes sociais que os indivíduos necessitam para agir. Não é apenas a acessibilidade que interessa atingir, mas a capacidade dos indivíduos de agirem. De se tornarem autónomos. E de desempenharem o seu papel na sociedade.

Por fim, ainda nas questões sobre a equidade, é também necessário assegurar uma equidade intergeracioanal. Não basta nos dias de hoje, usar os recursos disponíveis para resolver os problemas de hoje, sem pensar nos recursos que as gerações futuras necessitam para resolver os seus problemas. A equidade não é necessário apenas entre a sociedade, mas também entre gerações.