Saúde Global e Desenvolvimento: Notas Conclusivas, bibliografia e notas

Nos pontos anteriores desenhamos a evolução das políticas de saúde pública na sua relação com o desenvolvimento. Verificamos que a operacionalização do conceito foi evoluindo para uma abordagem global dos fenómenos da saúde. Uma evolução que em grande medida se relaciona com a consciência das profundas interdependências dos fenómenos de saúde com as problemáticas do desenvolvimento.

De seguida analisamos o processo de formação de Politicas Pública na formação dos sistemas de Saúde. Nele salientamos os objetivos da OMS de atingir uma cobertura universal de saúde, através do desenvolvimento e consolidação de sistemas de saúde. Analisamos mais detalhadamente a questão da investigação, da formação da oferta de serviços e do financiamento dos sistemas de saúde. Abordamos, no campo do financiamento interno dos sistemas várias modalidades e salientamos ainda as previsíveis alterações que estão previstas no campo da Ajuda ao Desenvolvimento.

Como salientamos, o objectivo deste trabalho foi o de relacionar a questão da saúde global com o desenvolvimento a partir do caso da Guiné-Bissau que estamos a estudar. Um país da África Ocidental, com um Estado Frágil, sem um sistema de saúde implementado de forma eficiente, sem informação estatística suficiente, com parcos recursos humanos e financeiros, com um sistema político muito permeável a diferentes interesses e com forte conflitividade. A questão que procuramos resolver é identificar alternativas e procurar caminhos de investigação a prosseguir.

A questão da formação das políticas públicas de saúde com base nos sistemas de saúde é um elemento fundamental no objectivo da OMS de atingir uma Cobertura Universal de Saúde. Sem uma vontade política não é possível atingir esse objectivo, tal como sem capacidade de agir também não é possível mobilizar recursos.

A questão da necessidade duma oferta de serviços de saúde de qualidade é uma posição unanime em qualquer lugar. As questões do seu financiamento são contudo mais controversas. Se todos querem o serviço de saúde, nem todos podem paga-lo do mesmo modo. Esse é uma fonte de tensão na formação dos sistemas, propondo-se diversas soluções.

Como verificamos a OMS defende que a cobertura universal de saúde deve ser efectuada através de construção dum serviço público de saúde, canalizando investimento público. No caso da Guiné-Bissau isso não será possível atingir sem uma forte componente de Ajuda ao Desenvolvimento. Implica portanto pensar no sistema e nos seus atores.

A dimensão do problema implica que a questão do formação do sistema de saúde, para procedermos de acordo com os princípios defendidos pela OMS sejam trabalhadas ao mais alto nível, seja da OMS, seja do Estado da Guiné.

Contudo no terreno, existem já algumas experiencias de oferta de serviços de saúde, desenvolvidos por ONGD’s que procuram canalizar directamente para as populações alguma ajuda humanitária no campo da saúde, ensaindo mesmo algumas soluções comunitárias. Mesmo conhecendo os limites de tais medidas, esta é uma situação que está no terreno, muitas vezes os únicos serviços que a população tem acesso.

Como verificamos mais acima, a questão da participação das comunidades é hoje vista como essencial na construção de processo de intervenção nas comunidades. Na formação do sistema de saúde na Guiné esta será uma questão que será naturalmente discutida. Será possível a criação dum sistema de saúde pública de cobertura universal na Guiné-Bissau até 2030 como se propõe nos novos Objetivos de Desenvolvimento sustentável.

Supondo que esse objectivo, como tudo leva a querer seja constituído Que ajuda pode ser mobilizada. Que atores podem ser envolvidos. Que recursos podem ser mobilizados. E o desenho do sistema será “top-down” ou “botton-up”. Como pode ser assegurado o financiamento do sistema. Trata-se dum conjunto d.e questões que implicam um longo processo. Um processo que não será linear nem pacífica, pois implica a distribuição de recursos. Mas é uma transição necessária. O nosso trabalho poderá ser um contributo. Mas independentemente desta nossa ação sabemos que no próximo futuro uma boa parte da Ajuda ao Desenvolvimento dará uma miro atenção ás reformas na Saúde e á economia da Saúde Global.

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A questão do financiamento dos sistemas de saúde

Temos vindo a aponta a relevância das questões do financiamento dos serviços de saúde como uma função essencial da sua eficiência para atingir os princípios da universalidade e equidade na procura da justiça social. Já afirmamos que não só é necessário garantir que o sistema funcione adequadamente, como é necessário, num sistema universal, proporcionar condições de acesso de serviços de qualidade a preços acessíveis (affordable). Em 2010 a OMS produziu um relatório especificamente sobre esta questão o “Relatório Mundial de Saúde 2010: O financiamento dos Sistemas de Saúde” .

Como a proposta de cobertura universal afirma, o serviço deverá incidir sobre toda a população num dado território (i) de acordo com as necessidades (ii) e de acordo com as suas capacidades de pagamento (iii). No caso dos países mais desenvolvidos, com uma classe média mais consolidada, esta condicionante do financiamento permite, em teoria, fazer com que os serviços públicos se concentrem no financiamento dos serviços de saúde aos mais carenciados. Contudo, nos países menos avançados, com uma maior fragmentação e dispersão do tecido social de rendimentos ou com importantes faixas da população fora dos sistemas económicos formais, o financiamento dos sistemas de saúde numa prespetiva de cobertura universal constitui um interessante desafio.

Como alocar fundos que não estão disponíveis é a questão que se torna necessário responder, sobretudo no caso dos paíse menos desenvolvidos, onde não existem sistemas de saúde. Estima-se que seja necessário um investimento de 87 U$ per capita (op cit, 349 para que os países menos desenvolvidos tenham capacidade de criar uma oferta de um sistema universal de saúde. Apesar da modéstia do número, facilmente se verifica que não existe essa capacidade para estes países por sí só de alocarem esse valor como investimento na saúde.

Esse valor é considerado o valor mínimo necessário para garantir que não só todos tenham acesso aos sistemas, em condições adequadas, isto é sem correrem o risco de que o investimento de cada um feito num episódio de saúde comprometa a sua capacidade de investimento numa vida digna. Tal como temos vindo a deixar entender esse investimento nos países em desenvolvimento não é possível sem uma forte componente da Ajuda Internacional.

De acordo com os previsíveis objetivos de desenvolvimento sustentável, a cobertura universal dos serviços de saúde em todos os países não será possível atingir no tempo duma geração, até 2030, sem uma intervenção internacional. Sabemos pela experiencia o que é necessário efectuar, o esforço está quantificado e os benefícios esperados são claramente favoráveis ao efeito do desenvolvimento pretendido. Uma ajuda internacional que deve ser canalizada par ao sector público . Isso parece ser hoje uma conclusão consensual, o que não exclui no entanto a iniciativa privada e do mercado, integrando alguns dos objetivos dos sistemas.

Para isso é necessário criar condições políticas adequadas. Quer do lado dos dadores, quer do lado dos receptores da Ajuda. Do ponto de vista dos receptores a financiamento público é necessário configurar os modos de financiamento. Há vários processos possíveis que vão desde o pagamento de taxas de utilização, à constituição de seguros de saúde. Os atuais trabalhos sobre a aplicação de taxas de utilização revelam contudo a sua ineficiência no financiamento do sistema, uma vez que não envolve uma conjugação de recursos e gera desigualdade social (op.cit , 43). O seguro voluntário, privado ou de base comunitária é um mecanismo que tem vindo a ser testado em alguns paíse, incluindo no caso que estamos a estudar na Guiné-Bissau.

Há todavia alguns dados que demonstram que essa caminho não é o melhor para alcançar o princípio da universalidade do sistema (op.cit). Por várias razões que vão, no caso dos seguros de saúde, de insuficiências das apólices, aos elevados custos de administração do sistemas, para alem de excluir os pobres que não dispõem de renda suficiente para alocar às prestações mensais. No caso das mutualidades o sistema demonstra dificuldade em ajustar-se ao critério da universalidade, uma vez que está baseado na adesão voluntária. Os que não aderem ao sistema não estão incluídos como beneficiários. O que fazer então? os estudos da OMS mostram a inevitabilidade de consolidar o financiamento público seja através de receitas fiscais, seja através de contribuições do sistemas de segurança social. Em muitos países já se efetua um mix destas duas formas de financiamento do sistema. No entanto, este sistema revela uma forte insuficiência em países com um sector de economia informal muito elevado, não restando muitas alternativas senão afetar recurso directamente provenientes da coleta de impostos.

Vale a pena sinalizar que esta é uma questão que tem merecido alguma controvérsia nos últimos anos. Por exemplo o relatório de 2013 da comissão Lanclet sobre “Investir na Saúde” (Lancelet, 2013)  , recorda que entre os finais dos anos noventa e os tempos atuais se regista uma alteração da relação sobre os modos de financiamento e o papel do investimento privado, com uma clara convergência de atores a insistir na importância do investimento público.

Interessa salientar que dentro dos Estado menos desenvolvidos existem vários processo para melhorar o financiamento dos sistemas de saúde, passando por uma melhoria dos sistemas de cobrança de impostos, seja através do seu alargamento, seja através duma receita mais eficaz. Há alguns produtos onde se justifica claramente um aumento da receita fiscal, dado o seu efeito na saúde, tal como o consumo de álcool, de tabaco, ou mesmo afectando directamente alguns impostos ao financiamento da saúde . como é o caso. Há também algumas alternativa, como a redução de gasto militares ou a melhora da eficácia do sistema, ou uma melhor gestão das compras de medicamentos. Cada país dispões de condições que podem ser estudadas para melhorar o financiamento do seu sistema de saúde.

Há contudo muitas das questões que implicam elevados problemas de saúde pública podem ser resolvidos através do investimento massivo em sectores da população. A concentração de investimentos em determinadas doenças ou sectores da população, como por exemplo o HIV/SIDA nos anos noventa, os investimentos em Saúde na América Latina ou na Tailândia, alargando a cobertura da saúde aos grupos mais pobres, mostrou resultados relevantes. Mas tal só é possível através da concentração da Ajuda Internacional em projetos.

A ajuda pública internacional é uma questão que merce alguma reflexão pois trata-se dum poderoso instrumento para alcançar objetivos no âmbito da cobertura universal de saúde. Como já acima referimos alguns exemplos de concentração do financiamento mostrou alguma eficiência na resolução de problemas específicos de saúde global. Também já acima referimos que ao logo deste ano decorrerão dois importantes eventos que marcarão a futura da agenda da Ajuda Internacional do Desenvolvimento. Já em julho, em Adis Abeba na Etiópia será efectuada uma conferencia sobre o Financiamento do Desenvolvimento (FfD) que constituirá um momento fulcral para a adopção e subsequente implementação dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), após a Cimeira de Setembro nas Nações Unidas em Nova Iorque, bem como o acordo sobre o clima no âmbito da Convenção Quadro das Nações Unidas sobre Mudança do Clima (UNFCCC), em Paris, em dezembro. Recorde-se entretanto que em junho reunio na Alemanha o grupo G7, que estabeleceu algumas orientações partilhadas pelas nações industrializadas, para esta discussão.

Nes conferencia de Adis Abeba espera-se que sejam actualizados os princípios do Consenso de Monterrey para a era SDG, entre os quais os instrumentos de financiamento público e privado, os meios de implementação dos projetos e as questões relativas à implementação de sistemas de cobertura universal de saúde. Há naturalmente expectativas elevadas em relação a esta conferência, uma vez que é necessário que criar resultados tangíveis para mobilizar a comunidade internacional.

Há por exemplo uma proposta em cima da mesa para discutir a iniciativa de constituir um Fundo Global para a Saúde. Com base na convicção do relevante papel da dos objetivos de desenvolvimento sustentável e com base nos avanços obtidos nos ODM, considera-se necessário não só aumentar os recursos internos dos estados como melhorar a sua eficácia, mas também incrementar a ajuda internacional neste domínio. Procura-se com isso alancar os projetos como também incentivar a criação de inovação nos sistemas de saúde.

O exemplo das duas instituições mundiais criadas no âmbito dos ODM o “Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) and the Global Alliance for Vaccines and Immunisation (Gavi) propõe-se a partir da agregação deste fundo dum Fundo Global para os Sistemas de Saúde, com o objectivo de reforçar o esforço de constituição e reforço dos sistemas de saúde e para ampliar a cobertura de Agentes Comunitários de Saúde em toda a África e Sudueste asiático. A proposta prevê mobilizar cerca de 10 biliões de U$ até 2020. Há uma probabilidade de que estas proposta venha a ser aceite, uma vez que o recente surto de Ebola deixou bem visível as vulnerabilidades globais que se podem gerar a partir de territórios sem cobertura de saúde.

A oferta dos serviços de Saúde

Como verificamos nos pontos anteriores na produção do Sistemas de Saúde há múltiplas influências no Estado da Saúde duma dada comunidade ou território. Factores como a herança genética o clima, as condições naturais são relevantes, tanto como o são a produção agrícola, os níveis de educação, os acesso á água e saneamento, as condições habitação, níveis de rendimento,etc. Como verificamos, melhorar os indicadores de saúde implica transformar todos estes determinantes sociais. No entanto, a produção de serviços de saúde é o elemento mais relevante dos sistemas. Também verificamos, que de acordo com as orientações da OMS, que esses sistemas se devem orientar para a produção universal do serviço em condições de equidade.

A oferta de serviços de saúde implica determinar quais são os serviços a oferecer em quantidade adequada. Nos sistemas de Saúde é vulgar distinguir entre cuidados primários, os que se encontram na linha da frente dos problemas de saúde. Serviços de cura da doença, em situação de emergência individual ou colectiva, ou em situação de rotina; de outro tipo de serviços, como por exemplo a reabilitação, os cuidados paliativos, etc. De um modo geral todos consomem, de modo mais ou menos intenso serviços de saúde, caso deles disponham.

Interessa aqui mobilizar a caracterização de serviço para melhor entender os desafios que os sistemas de saúde enfrentam. Na produção de serviços verifica-se que existe uma simultaneidade com o seu consumo. É o que se chama a característica de Inseparabilidade (Tadiko, 2005). Em Saúde a produção dum ato médico é inseparável do consumo por um determinado utente. Em segundo lugar são variáveis, dependem das necessidades do cliente e da capacidade da oferta. Em saúde, ainda que os atos médicos possam ser protocolados, tudo depende do doente e da capacidade de produzir um diagnóstico e uma terapia ajustada ao caso. Em terceiro lugar um Serviço é intangível. Isto é o benefício que proporciona, ainda que possa ter elementos tangíveis, tem um resultado que no seu total não pode ser calculado. Os serviços geram importantes externalidades. Por exemplo, no Sistema de Saúde, a atividade de prevenção gera um benefício que se traduz por uma minoração da ocorrência de determinadas patologia, que a ocorrerem determinariam investimentos muito mais elevados. Finalmente os serviço são perecíeis. não podem ser armazenados (ibidem). No caso dos serviços de saúde, não se pode aceder a uma consulta para tratar um qualquer evento terapêutico, sem que ele ocorra. Há atividades, como por exemplo a produção de medicamentos que pode ser calculada em função das necessidades estimada e produzida de forma a maximizar a sua produção. Ou por exemplo, uma intervenção de emergência, por exemplo a partir dum evento traumático de uma perna partida, é possível prever o nº de atos médicos subsequentes até a uma “cura”. São situações que se pdoem prever em termos estáticos de probabilidade, mas que se aplicam depois em função da sua ocorrência precisa

A questão da eficiência da oferta dos serviços de saúde, para alem deste enquadramento também se relaciona com a equidade na medida em que é um fator de endividamento das populações. Quer isto dizer, mesmo que o serviço não esteja disponível no mercado, quem padece duma doença ou dum traumatismo, não deixa de procurar resolve-lo. Dado que a saúde, individual ou dos familiares próximos é um bem, as pessoas não hesitam em procurar soluções, mesmo que para isso utilizem poupanças próprias ou alheias, da comunidade ou não.

Num artigo publicado na revista médica The Lancelete, Perte Smith e Rodrigo Sierra Moreno demonstrou a relação existente entre a taxa de cobertura dos serviços de saúde e a melhoria dos indicadores de saúde  . Ou seja a cobertura dos serviços de saúde e a universalidade do seu acesso não se é um poderoso instrumento para atingir importantes resultados no bem-estar da população dum território, como também é um relevante filtro de geração de solidariedade intra-territorial e intra-geracional, permitndo uma mais eficiente gestão de recursos

A questão do desempenho da oferta de serviços de saúde é um elemento chave na construção dos serviços públicos de saúde. Mais uma vez, segundo as recomendações da OMS, recorremos muito resumidamente ao enunciado das seis condições básica dum sistema eficiente para atingir a universalidade e a equidade num território :(i) a eficiência da sua governação; (ii) a qualidade da informação disponível, de que já acima abordamos; (iii) a existência de profissionais de saúde qualificados e em números adequado, com eficiência; (iv), capacidade de financiamento adequada do sistemas; e (vi) a existência de uma farmácia essencial, produtos médicos e tecnologias médicas disponíveis . (OMS,2007). A oferta de uma cobertura universal de serviços de saúde deverá combinar estes elementos de forma eficiente de acordo com a capacidade de recursos existentes em cada território.

Finalmente uma questão final, que assume relevância na construção da oferta de serviços de saúde. A participação das comunidades no trabalho de preparação e monitorização do sistema. Os valores da universalidade e da equidade implicam a  participação e ação intersectorial a todos os níveis com especial enfase ao nível dos cuidados de saúde primários. Um sistema de saúde universal não pode ser construído fora da relação com os seus destinatários. Este é um valor defendido para quem atua nesta área da saúde global.

A participação das comunidade não se mostra apenas adequada para o conhecimento da realidade dos determinante sociais. Ele é também determinante para manter a eficiência do sistemas. Apenas é necessário criar uma oferta para o que tem procura, mas também é necessário que a procura seja efectiva e não induzida por necessidades artificialmente criadas (por processos de marketing por exemplo). A consciência da população sobre os seus serviços é pois um fator chave do sucesso.

A oferta de sistemas de saúde não é uma atividade fácil nem barata. Mobiliza elevados recursos financeiros, implica a afectação de recursos humanos altamente especializados com uma longa formação, infra-estruturas específicas e uma actuação em mercados muito concorrenciais (por exemplo as multinacionais de produção de medicamentos são constituem-se como poderosos lobies de negociação). A eficiência do sistema é uma busca permanente num sistema em constante evolução.

O desafio da universalização dos serviços de Saúde

Como verificamos o sistema de saúde é composto por um número variado de organizações, pessoas e recursos de interagem com o objectivo de promover, tratar ou conservar a Saúde dos habitantes dum território . O sistema parte da definição dos determinantes de saúde duma população. Trata-se duma fenómeno mais amplo do que hospitais ou centros de saúde, e trabalha com atores que não são apenas médicos ou enfermeiros. O sistema de saúde trabalha com tudo o que se relaciona com o cuidar da população na sua relação com o seu bem-estar, físico e mental. O sistema de saúde também tem como objectivo trabalhar sobre esses determinantes sociais para os transformar. Para minorar as incidência das doenças e dos seus efeitos, para enfrentar desafios epidémicos, para manter uma mão-de-obra apta para aprender e trabalhar, etc. melhorar indicadores. Todas essas atividades são pensadas e planeadas a partir dos sistemas de informação relevante recolhida tendo em atenção os limites e as condicionantes do sistema. Não basta portante identificar problemas, é também necessário escolher e priorizar ações e optimizar os recursos disponíveis.

Como verificamos Organização Mundial de Saúde define três grandes grandes objetivos do sistema de saúde. O primeiro, o da cobertura universal dos serviços de saúde implica que o sistema seja aplicado a todos os habitantes e que seja eficiente. Interessa por isso analisar o modo como se acede aos serviços de saúde e olhar para indicadores básicos com o objectivo de os melhorar. Interessa por exemplo aumentar a esperança média de vida duma população. Para isso é necessário que, por exemplo, seja analisada sas condições de vida: a existência de alimentação adequada, higiene, trabalho, lazer e a sua distribuição pelo território.

O desafio da universalização dos serviços de saúde implica a inclusão de todos e relaciona-se com a equidade. Como verificamos acima, a relação entre saúde e desenvolvimento implica a consciência de que verifica uma relação estreita no destino comum da humanidade. Uma relação que não se verifica apenas entre regiões do mundo, mas que também se verifica entre grupos de populações dentro dos territórios ou países. A biologia da doença não reconhece as fronteiras, pelo que os desafios da saúde são também eles globais e devem estar acessíveis para todos.

Um sistema de saúde não só deve responder às necessidades das populações que serve como também deve ser equitativos em relação aos modos como a população pode aceder. Sabemos que existe uma desigualdade entre capacidade de acesso em virtude da distribuição de rendimentos na sociedade. O sistema de saúde na sua relação de universalidade e equidade também deve ser justo no modo integra a contribuição de cada um para o funcionamento do sistema. Uma questão fundamental na contribuição de cada um para o sistema relaciona-se com o modo como cada um financia o sistema de saúde.

A Organização Mundial de Saúde, no seu relatório sobre a Cobertura Universal de Saúde   aponta quatro funções básicas dos sistema de saúde que tem como objectivo alcançar a sua universalidade e equidade: Em primeiro lugar afectar ao sistema os recursos necessários ao seu eficaz funcionamento (recursos humanos, infra-estruturas, farmácia essencial, etc.). Em segundo, esses recursos devem ser administrados de forma adequada na forma de prestação de serviços. Em terceiro lugar devem ser financiados de forma adequada. E finalmente em quarto ligar, o sistema de ser administrado de forma eficiente. Segundo a OMS é a articulação entre estas quatro funções que assegura a universalidade e a equidade dos sistemas.

A questão a eficiência do funcionamento é um aspecto consensual. Falaremos nos dois pontos seguintes da segunda e terceira função, mas há ainda nestas quatro funções básicas do sistema de saúde, a da sua administração, uma questão que merece algum detalhe. Segundo a OMS a gestão e supervisão global do sistema de Saúde cabe ao Estado.

A questão da participação do Estado na administração e supervisão directa dos sistemas de saúde não é uma questão consensual, com as teoria mais liberais a defenderem uma livre regulação do mercado . As recomendações da OMS argumentam contudo que a questão da saúde, se deve constituir como prioridade estratégica nacional de cada Estado. Um acto de boa governação. A OMS ao defender a presença do Estado na formação da universalidade e a equidade dos sistemas de saúde também não se exime de considerar que o livre mercado na Saúde, por si só, não assegura esses princípios. O Livre mercado e a lei da oferta e da procura não se ajusta completamente aos fenómenos da saúdem, tornando necessária a presença dum organismo de regulação capaz de intervir em serviços que sejam considerados prioritários e canalizar recursos para investigação fundamental, de assegurar o desempenho dos serviços dos prestadores provado.

Segundo Julio Frenk (Frenk & Moon, 2013) da Harvard School of Public Health e consultor da OMS para a Saúde Global , na sua analise sobre as relações entre as funções públicas e provadas nos sistemas de Saúde, considera que cabem em exclusividade ao o Estado o poder de definição das regrar do sistema e da prestação de contas à sociedade. Sendo certo que o sistema pode conter alguma atividade de auto regulação por parte dos atores privados, o Estado não pode perder a sua capacidade da avaliação e regulação. Segundo os autores, para atingir um sistema universal e equitativo de saúde, é necessário assegurar que uma parte do financiamento desse sistema seja assegurado pelo sector público. Uma questão que tende a ser tanto mais verdadeira, quanto menor for o indicie de desenvolvimento dum país ou do grau de extensão e maturidade do sistema de saúde.

Uma questão que se torna ainda mais relevante no caso de países que necessitem de investimentos para a extensão dos seus serviços de saúde, como é por exemplo a caso de muitos países africanos, como é o caso no nosso objeto de estudo na Guiné-Bissau. No entanto, esta questão relaciona-se directamente com a Boa governação, que condiciona a eficácia dos investimentos. Mas essa questão não será debatida neste documento.

Finalmente uma última questão que interessa relvar na relação entre a universalidade e a equidade dos sistemas de saúde e o papel do Estado na sua supervisão e capacidade e intervenção relaciona-se com a capacidade de comparar resultados e incrementar a eficiência dos serviços. Por exemplo, num trabalho sobre a acessibilidade aos serviços de saúde e o volume e investimento feito pelo Commonwealth Found, comparendo diversas formas de financiamento entre países ou estados, revela-se que a universalidade da cobertura não depende da intensidade do financiamento, mas sim da eficácia do funcionamento do sistema  . O trabalho demostra que, por exemplo o Serviço Nacional de Saúde Britânico, financiado maioritariamente com fundos público, é mais universal e eficiente do que o sistema de Saúde nos Estados Unidos, que está longe de ser universal e que funciona com fundos maioritariamente privados. E isso apesar do investimento ser mais elevado nos EEUU do que no Reino Unido.

Economia Global da Saúde: Uma aproximação às questões da formação de políticas públicas em sistemas de saúde

Já acima enunciamos a questão da relevância das questões da saúde na sua ligação ao desenvolvimento. Uma relevância que tem vindo a produzir uma progressiva emergência da Saúde Global como instrumento de intervenção e governação dos diferentes sistemas de saúde. Verificamos também que o alargamento do acesso à saúde a todos deverá ser feito fundamentalmente através da constituição de sistemas de saúde. O funcionamento dos sistemas de saúde não dispensa uma forte participação do setor público. Seja na definição de objetivos, na regulação e, no caso dos países em desenvolvimento, uma participação efectiva na sua implementação. O sector da saúde é um caso paradigmático onde a questão da política pública é um imperativo de ação. A ligação entre a saúde e a pobreza está bem estabelecida nos vários relatórios do Desenvolvimento Humano e nos ODM, e será naturalmente reafirmada nos ODS

Neste ponto vamos desenvolver como tópicos os desafios que se colocam aos sistemas de Saúde e à investigação em Saúde. A questão da investigação em saúde, a formação de indicadores sobre os problemas duma dada comunidade e a sua monitorização são, num primeiro momento indispensáveis para pensar a ação. Como verificamos acima o desafio da universalização dos serviços de saúde constitui um dos objetivos estratégicos da OMS, o instrumento que está delineado, no campo da Saúde Global para atingir os objetivos de desenvolvimento sustentável.

De seguida abordaremos o desenho dos serviços a fornecer. Como vimos mais acima não é possível, nem será viável produzir uma simples extensão dos serviços de saúde que os atuais modelos propõem. Há que incorporar na concepção das políticas de saúde e nos sistemas de saúde públicos a ideia de compreensividade, isto do da adequação desse serviço de saúde às determinantes de saúde da comunidade. Finalmente abordaremos as questões relativas ao financiamento dos sistemas de saúde.

Investigação em Saúde, universalização dos serviços de saúde e financiamento dos serviços de saúde são as três questões de relevância para os sistemas de saúde. No nosso trabalho na Guiné-Bissau constituem um ponto de partida para a reflexão do “road-map” para a ação.

Quando abordamos os fenómenos da Saúde Global é necessário levar em linha de conta com indicadores dados pelos determinantes de saúde.   São eles que permitem medir o Estado da Saúde dum território. É a partir do Estado da Saúde, ou do Diagnóstico da Saúde duma dada comunidade que se podem traçar objetivos, delinear estratégia e estabelecer planos. São também esses dados de partida que permitem comparar o impacto dos planos. Comparar processos, seja no tempo, seja entre espaços diferentes. Medir o que esta a suceder para tomar medidas correctivas, se necessário, ou para reorientar esforços para novas realidades. O mundo global é dinâmico, e saúde é um fenómeno muito dinâmico, que exige uma bateria de indicadores muito precisos para detetar processos que estão emergir para tomar medidas de protecção e minoração.

São estes indicadores, que ao nível da OMS, são executados ao nível de unidades nacionais, que permitem acompanhar a evolução das prioridades e comparar entre város países ou regiões, ou ao longo do tempo. São também eles que estão na base das decisões políticas. Trata-se duma questão relevante na medida em que, face á impossibilidade de resolver todos os problemas dados num dado momento, é necessário estabelecer prioridades na afectação de recursos, financeiros e humanos.

Já acima abordamos a relação entre a saúde e o desenvolvimento. A saúde ou melhor o Estado de Saúde duma dada população não é dado pela incidência da doença, mas pela capacidade de avaliar e agir. Como vimo a OMS à noção Estado de Saúde dum Território” uma aproximação mais holística a partir duma selecção de atributos positivos. Atributos que necessitam de ser medidos. Há alguns indicadores que estão consolidados, como por exemplo a esperança média de vida. No entanto, com o crescimento dos serviços de saúde e das inovações dos métodos de diagnóstico e tratamento, assistimos a um crescimento deste índice. Um crescimento contínuo e ainda que com valores diferentes, é também um crescimento global.

No entanto este indicador capta uma realidade que nas dá indicação sobre a desigual distribuição entre regiões, com os países desenvolvidos a surgiram nas primeiras posições, como os países menos avançados a arrumarem-se nas últimas posições. No entanto este indicador necessita de ser completado com outro indicador que se traduz pelo número de anos de vida saudável. Isto traduz a evolução dos diferentes sistemas de saúde na conjugação com os estilos e hábitos de vida. O conceito de DALY’s (Disability-adjusted life years).  traduz a relação da perda de vida saudável numa população. Um indicador que permite calcular o esforço que o Sistema de saúde necessita de fazer para enfrentar um problema numa dada comunidade.

Como sabemos o chamado desenvolvimento económico na Europa foi acompanhado por uma transição epidemiológica nos países onde ocorreu. A melhoria das condições de vida das populações, o aumento da capacidade de consumir alimentos, em paralelo com o avanço da vacinação e da melhoria das condições de higiene, pessoal e comunitária, e juntamente com a disponibilidade de medicamentos adequados, permitiu uma diminuição da incidência e do grau de mortalidade das tradicionais doenças infecciosas, flagelo ciclo das populações pré-industriais. A aplicação dessas medidas nos países em desenvolvimento, após as suas independências, teve um efeito idêntico, com a diminuição da mortalidade infantil e a incidência infecções diarreicas por motivo do consumo de águas não tratadas, ao mesmo tempo que se verificou um aumento do peso médio da população em geral.

Embora esses avanços sejam ainda limitados e ainda se verifiquem muitas bolsas de pobreza na África subsaariana e no extremo oriente, a melhoria das condições dce vida permitiu verificar que o desenvolvimento gerou uma transição epidemiológica, com uma diminuição das doenças infecciosas e um aumento da incidência das doenças não infecciosas. Por exemplo, em muitos lugares o desenvolvimento produziu a emergência de hábitos alimentares e estilos de vida que são favoráveis ao crescimento da obesidade. Jovens mais obsessos acabam por se tornar adultos menos saudáveis, com uma elevada probabilidade de uma maior incidência de doenças cardio-vasculares e vasculares cerebrais (OMS, 2015) .

Em suma, esta questão para além de demonstrar que as questões da Saúde e do Desenvolvimento se encontram interligadas e são globais, também permite entender que o processo de diagnóstico não é um momento de identificação de problemas, que posteriormente são resolvidos com ações ou programas estáticos. Pelo contrário o Estado de Saúde dum dado território é um processo em permanente evolução, que se encontra influenciado por determinantes locais e globais que é necessário monitorizar e avaliar. A investigação é o processo que permite montar esse dispositivo de observação e fornecer informação relevante para os atores. Contudo não basta dispor de sistemas de informação que acompanhem a evolução do processo. É necessário que exista uma vontade do sistema político de concretizar o conjunto de ações necessárias para ajustar a ação possível aos problemas concretos encontrados. Essa configuração enquadra-se na formação dos sistemas de saúde

Segundo a OMS um Sistema de Saúde é a configuração organizacional do modo como num determinado território, normalmente com basa numa nação, são oferecidos os serviços de saúde . Os princípios dum sistema de saúde são a sua universalidade, a capacidade de fornecer serviços adequados, e dispor de um processo de financiamento adequado. Um sistema de saúde pode mudar a sua configuração de país para país, mas estes três elementos tem que esta presentes. Evidentemente que o sistema necessita vários elementos para funcionar de forma adequada. Necessita de ter profissionais qualificados, necessita de infra estruturas adequadas, necessita de dispor de um sistema de fornecimento de medicamentos essenciais, capacidade tecnológica para operar com meios de diagnóstico e tratamento avançados, necessita de trabalhar sobre informação relevante, necessita de atores políticos que tomem decisões estratégicas, etc.  são contudo estes três elementos que configuram os três desafios básicos que permitem configurar um sistema de Saúde. Vamos aborda-los de forma sintética.

Domínio de intervenção da Saúde Global no Desenvolvimento

Regressando agora à questão da evolução da Saúde Pública como conceito operacional. Temos vindo a assinalar os diferentes domínios em que ela influi na análise do desenvolvimento. Vimos como ela influi na formação dos diferentes serviços sociais e como é relevante na análise da afectação de recursos financeiros. Vimos também a sua ligação à teoria do desenvolvimento e à formação de sistemas de saúde e à promoção de equidade, justiça social, combate à pobreza e promoção de oportunidades aos grupos sociais. Uma relação que está presente desde 1977 quando declaração de Alma-Ata não só enfatiza a ligação da saúde ao desenvolvimento, como chama a atenção para a necessidade de serem criados serviços primários de saúde para as populações.

O campo da Saúde Publica evoluirá, no final do século XX para um campo de intervenção que se passará a denominar Saúde Publica Global, ou apenas Saúde Global.

A questão começa a colocar-se a partir da Comissão Brundtland, quando em 1987, no Relatório “Nosso Futuro Comum” [1] se questionava sobre se a Saúde beneficiava automaticamente do desenvolvimento económico, ou se, para acelerar e sustentar o desenvolvimento seria necessário aumentar os investimentos na Saúde.

A questão não é de imediato respondida, mas estará presente nos vários relatórios do Programa da Nações Unidas sobre o Desenvolvimento (Relatórios do PNUD) que se iniciam em 1990, com uma periodicidade anual. Por exemplo, logo no primeiro relatório, publicado em 1990, assume-se o objectivo do desenvolvimento está centrado no ser humano e afirma-se que para que esse desenvolvimento seja também humano não só é necessário melhorar o financiamento ao desenvolvimento como é essencial alargar os processos de escolha e participação das comunidades na definição desses objetivos.

O desenvolvimento é visto como um processo de escolha sobre as formas e oportunidades de trabalho, serviços de educação, saúde e de condições ambientais adequadas[2]. Como sabemos estes relatórios conduzirão à Criação do Índice de Desenvolvimento Humano (HDI[3]) que procura descentrar a questão do desenvolvimento da exclusividade que até aí predomina na produção de riqueza financeira. O HDI é um indicador composto, onde para além dos indicadores económicos são adicionados indicadores sociais. Relaciona o Produto Interno Bruo (GDI) a Esperança Média de Vida e os anos de Escolaridade da População, produzinfo um índica que permite ordenar os países entre si numa escala de desenvolvimento.

A vinculação da relação entre a saúde e o desenvolvimento surgirá também na “Declaração do Milénio”[4], que em 2000 estabelece os objetivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM)[5] onde entre os 8 objetivos, 3 (4,5 e 6) estão directamente relacionados com a Saúde. Acresce que a Saúde, de forma indirecta, também se relaciona de maior ou menor intensidade com os restantes cinco. Tudo leva a querer que os novos ODS assim se continuar a relacionar.[6]

É nesta profunda relação entre a Saúde e o Desenvolvimento, incluindo os diferentes determinantes sociais e ambientais que se forma o campo de intervenção da Saúde Global.

Já não se trata de trabalhar apenas os determinantes dum determinado grupo num determinado espaço. A Saúde Pública Global procura identificar as formas de viver saudáveis, valorizar processos de alimentação a atividades que favoreçam e previnam os riscos e as pressões sobre os sistemas de saúde. A comparação de práticas entre grupos e entre espaços permitem disseminar importantes conhecimentos que tem efeito ao nível da diminuição de diferentes indicadores ao mesmo tempo que fornece roteiros para a investigação científica em diferentes domínios.

Também não se trata apenas de olhar para os determinantes patológicos e os sistemas de saúde implementados. Olha para os sistemas de saúde constituído por recursos humanos, que evolui e necessitam de ser continuamente treinada. Olha para a sua distribuição pelas infra-estruturas no espaço. Procura assegurar a disponibilidade e medicamentos eficazes. Organiza a acessibilidade das comunidades aos serviços. Propõe organizar um sistema de informação eficiente que forneça a informação adequada em tempo útil. Assegura ainda os princípios de governação do sistema.

A saúde global alarga o campo de intervenção da Saúde Pública integrando aquilo que era também conhecido como Saúde Internacional por efeito duma consciência de que os problemas são globais.

Uma população, um território e um sistema de saúde não estão isolados. A Saúde Global incorpora a consciência de que no tempo da globalização não existem fronteiras e os problemas de saúde são problemas globais. Por exemplo as patologias infecciosas espalham.se rapidamente pelo mundo, transportadas por um intenso fluxo de pessoas. As alterações climáticas estão a induzir transformações nas patologias, sendo previsível que determinadas incidências se alterem. Os sistemas de abastecimento de água, os regimes de pluviosidade, as disponibilidades alimentares e os sistemas agrícolas estão em constante transformação e interrelacionam-se.

A Saúde Global como campo de conhecimento alarga a sua investigação às questões ambientais e olha com mais cuidado as questões da distribuição do rendimento entre a população, para a presença de conflitos na sociedade. Olha e procura contribuir para a sua resolução (Brown, 2006).

No campo do Desenvolvimento a Saúde Global herda, no campo da medicina, todo o trabalho que foi feito pelos europeus na formação dos sistemas de saúde colonial. A chamada Medicina Tropical do final do século XIX, instrumento fundamental que acompanhou a colonização do homem branco nas insalubres terras do sertão africano, já se havia transformado em Medicina Internacional na emergência pós-colonial, centrando-se agora na comparação das tendências internacionais. Um processo que permitiu, por exemplo a criação de vários programas de ajuda ao desenvolvimento, centrado em problemas epidemiológicos específicos, tais como por exemplo os programas de investigação sobre a malária.

A questão do HIV/SIDA, que emerge como problema de saúde pública global no final dos anos oitenta do século XX, é um caso paradigmático que ilustra o processo de transformação de Saúde Pública em Saúde Global.

Não cabe aqui detalhar as questões epidemiológicas da doença, mas vale a pena acentuar que numa primeira fase, e dada a extensão que o problema assumiu em diferentes países africanos, a Ajuda ao Desenvolvimento canalizou para os primeiros programas uma forte ajuda financeira e técnica. Uma ajuda que no entanto era orientada pelos princípios determinados, quer pelas Instituições de Investigação, quer pelas Agencias de Ajuda ao Desenvolvimento.

A Saúde Global vai produzir uma transformação nesta questão, que até aí surgia como uma questão de cooperação internacional. O desenvolvimento dos programas e a investigação, em Saúde Global são produzidos pelos países destinatários em função das suas necessidades. A Saúde Global aborda a questão a partir da incorporação das lógicas dos destinatários, incluindo, nos casos em que se justifique, uma produção de medicamentos a baixo custo, destinado a mercados locais.

A Saúde Global introduz uma nova lógica na Ajuda ao Desenvolvimento, invertendo a relação entre países ricos doadores, e países pobres destinatários da ajuda. A consciência do inter-relação global das questões da Saúde com o Desenvolvimento equaliza a relação. Onde anteriormente, de certa forma se assistia a uma extensão da relação de dominação (onde os doadores condicionavam a ajuda dada em função de requisitos previamente determinados), emergem lógica de pareceria. Os atores debatem problemas comuns, alocando para o efeito recursos diferenciados em função dos níveis de riqueza e de incidência dos problemas a resolver. Isto é possível porque emergiu uma consciência global dos problemas: Há hoje a convicção de que o futuro é comum e que o destino da humanidade é partilhado por todos.

A forma como a Organização Mundial de Saúde tem vindo a trabalhar nos campos dos sistemas de alerta, há alguns anos no caso do surto do H1N1, e mais recentemente no caso do Ébola confirma que a Saúde Global constitui hoje um campo de saber e um campo de prática da medicina na era do desenvolvimento sustentável.[7]. Um campo que se tem vindo a afirmar quando nos novos objetivos do desenvolvimento se fala da “Cobertura Universal dos Serviços Saúde”, (UHC[8]) que tem como “objectivo assegurar a todos serviços de saúde adequados para promover, prevenir, curar, reabilitar e oferecer cuidados paliativos a quem deles necessite, em quantidade e qualidade suficiente para ser eficaz, bem como assegurar que todos estes serviços não são financeiramente insuperáveis”[9]. Uma definição que reflecte a evolução conceptual da agenda da Organização Mundial de Saúde que temos vindo a trabalhar.

Esta consciência da universalidade dos problemas da saúde e da sua relevância para o desenvolvimento fundamenta não só a relação entre Saúde e Desenvolvimento, como também introduz novos desafios à ação.

A Saúde é um relevante instrumento para a redução das desigualdades no mundo, é um processo fundamente de partilha de conhecimentos e ciências. A Saúde Global é indispensável para resolver os problemas da fome e da subnutrição, para alcançar a universalidade da educação.

A Saúde global coloca no entanto vários desafios para as questões do desenvolvimento que importa levar em linha de conta. As relevantes questões do comércio internacional. O mais óbvio é a da questão das patentes. A questão do direito ao retorno dos investimentos em investigação e a questão da equidade do acesso aos benefícios do património da humanidade, aqui materializado pela capacidade técnica de produzir saúde para todos. Mas há outras questões que estão na agenda, como por exemplo o uso do tabaco, o consumo de álcool, ou outras substâncias psicotrópicas. A questão da obesidade e da vida sedentária que se tem vindo a tornar um problema de saúde pública em todo o mundo. O problema dos acidentes de viação que se tornam universais. A questão da Agenda Global da Saúde estará é certamente em discussão a propósito dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Não será certamente fácil a criação de compromissos, já que a agenda implica, em muitos países importantes alterações de especializações produtivas. O caso de Cuba, a ilha das Antilhas há décadas sujeita a um bloqueio comercial dos Estados Unidos da América é paradigmático, quando olhamos para as sua três principais produções agrícolas (açúcar, rum e tabaco), todas elas na mira das mudanças necessárias proceder na Agenda da Saúde global

Não cabe neste trabalho analisar em detalhe todas as questões que emergem na Agenda da Saúde Global. Há contudo uma questão que é relevante para o nosso trabalho que se relaciona com a viabilidade financeira dos sistemas de saúde e que de seguida abordaremos, numa perspectiva duma “economia global da saúde[10]”. Em campo da economia que trabalha sobre a viabilidade financeira dos sistemas de saúde, sobre os processos de investigação sobre novos procedimentos para averiguar a sua rentabilidade, seja a nível global, seja a nível de disseminação por países parceiros, para verificar a sustentabilidade dos projetos, as suas escalas, a sua optimização. Em suma a aplicação da análise de custo benefício e o estabelecimento de “road maps” para o desenvolvimento de projetos de intervenção. É igualmente relevante o campo da investigação. Se por um lado é relevante a viabilidade económica dos projectos, não menos importante será a negociação dessa viabilidade.

Os sistemas de saúde crescerem em extensão. A sua universalização, um dos objetivos do século XXI enfrentam o desafio da sustentabilidade financeira. Está clara que a universalização do acesso à saúde não passará pela implementação dum modelo em extensão, mas que se torna necessário um modelo compreensivo, com um conjunto de serviços de cuidados primários acompanhado por, por um lado uma intervenção das comunidades na definição de políticas, que assegura a diversidade de necessidades e riscos; e, por outro lado, uma intervenção ao nível da investigação sobre os serviços e sobre a optimização desses serviços. No fundo a Saúde Global acompanha a transição duma medicina centrada nos factores de risco da saúde humana, para uma medicina centrada nos Direitos Humanos numa abordagem holística

Da Saúde Pública à Saúde Global: uma operacionalização do conceito

A dimensão histórica do tópico de investigação (2000 palavras)

O conceito de saúde global tem vindo a ser usado no campo das políticas públicas de saúde e reflecte a consciência da Saúde como um fenómeno complexo e interrelacionado. Neste trabalho interessa-nos relacionar a Saúde global com a questão do Desenvolvimento. É nessa dimensão que abordamos o conceito.

Tradicionalmente ligada ao campo da Medicina, a Saúde Global afirma-se no século XIX como um campo de estudo das condições da sanidade e salubridade das populações e aglomerados. Para além da prática da medicina centrada na doença dos indivíduos, na formação do diagnóstico, na proposta terapêutica e no acompanhamento da sua evolução, e da investigação médica específica, a medicina irá um campo de saber específico centrado na dimensão social económica cultural e ambiental.

A Saúde Publica afirma-se como estudo das condições de saúde dum grupo de população ou comunidade, da incidência de determinadas doenças e, como disciplina prática, na formação e imposição de regras de conduta social e, não raro normas jurídicas. As evidências de que determinadas doenças, de natureza epidémica, podiam ser evitadas por práticas sociais, produziu ao longo dos últimos duzentos anos um extenso conjunto de ações que influenciaram sociedades, determinaram afectação de recursos, estimularam ou condicionaram processos económicos e conduziram a relevantes formações sociais, de organização sistémica, que absorvem consideráveis recursos financeiros das sociedades e mobilizam não menos importantes atividades de investigação científica. O mais conhecido efeito é a prática da vacinação, uma prática médica que foi determinante na redução da mortalidade infantil. Como veremos de seguida a sua influência é bastante mais alargada e não se restringe ao campo da doença.

A saúde pública ao longo do século XX determinará e condicionará questões tão relevantes como os processos de alimentação, os sistemas de abastecimento de água e saneamento que estão na base dos processos de urbanização, os sistemas de protecção social, através do acesso ao sistema de serviços de saúde, os processos de investigação científica. Na Europa do Pós-guerra, por exemplo, a construção do Estado Social é baseado na construção de sistemas de saúde pública, que juntamente com os sistemas educativos e de protecção social caracterizam uma forma de organizar e olhar para a dimensão social. Esse olhar político determina, por seu lado os modos de olhar para a economia, questão que nos dias de hoje está no centro das questões sobre a sustentabilidade dos modelos económicos do ocidente. Emerge aqui uma primeira questão, que mais à frente abordaremos, que constitui a extensão e limites dos modelos de saúde pública: Isto é a discussão sobre a natureza do modelo (universal ou não) e da sua forma de financiamento (pública ou privada).

Como facilmente se deduz desta questão, o campo de estudo sobre a saúde pública assume uma elevada relevância no estudo dos processos de desenvolvimento. O simples fato de trabalhar sobre as questões da afectação de recursos, de construção de infra-estruturas, de condicionamento das formas de vida e de uso do espaço, da produção de serviços sociais é uma evidência. Um campo já de sim complexo pois trabalha sobre questões de como compatibilizar os fins com os meios.

Mas a questão da Saúde Pública é também relevante na formação dos fundamentos da sociedade da sua forma de organização. A saúde pública é uma disciplina que a coloca no âmbito da essência da Política ou se quisermos na essência da ação humana com dimensão social: A questão dos seus fins últimos e da natureza moral das sociedades. Como política é uma questão conflitual e polémica, sendo a sua configuração fluida e processual recompondo-se a cada momento em função da interacção dos diferentes poderes dos atores sociais

Tomemos como exemplo a moderna questão da produtividade do trabalho e a captação de investimento externo. Um problema essencial nas políticas de desenvolvimento. O campo da Saúde Publica está profundamente implicado nesta questão através do seu contributo para a formação de sociedades saudáveis. Se num determinado lugar há um elevada incidência de uma determinada doença, esse não será um espaço que uma empresa escolha para se instalar. Uma a questão que não se situa apenas ao nível epidemiológico das doenças transmissíveis (por via dum qualquer agente externo). Ela é também relevante ao nível das doenças não transmissíveis, como seja a obesidade, problemas com abuso de álcool ou outro tipo de substância, ou mesmo da questão da deficiência alimentar.

Outro exemplo: uma dieta alimentar pobre em proteínas, tem como resultado deficiências de aprendizagens nas crianças, que gera uma população menos qualificada. Uma população com baixa qualificação não é atractiva para atrair empresas com trabalho qualificado. Uma população com uma alimentação pobre em proteínas tem mais dificuldade em quebrar o ciclo de pobreza e da dependência, não só pelas suas características epidemiológicas, como também tem maior dificuldade em canalizar ajudas externas. Como tem vindo a ser evidenciado Teoria Crítica do Desenvolvimento, a sustentabilidade do desenvolvimento não pode ser assegurada apenas por via da canalização de recursos financeiros, sem uma intervenção mais alargada na dimensão da formação social a quem a ajuda é dirigida.

A relevância das políticas públicas de saúde nos objetivos de desenvolvimento sustentável

Neste artigo vamos relacionar a Saúde Global com os objetivos de desenvolvimento sustentável. Trata-se duma questão que se insere no projecto de investigação que estamos a desenvolver na Guiné-Bissau, onde abordaremos a questão da saúde materno-infantil (descrever a questão da ausência do sistemas de saúde pública).

Em Setembro do corrente ano, na Assembleia Geral das Nações Unidas em Nova Iorque serão propostas e discutidos os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, que vão substituir os atuais ODM e orientar as atividades de Ajuda ao Desenvolvimento até ao ano de 2013. Os ODM constituíram, no plano das políticas da Ajuda ao Desenvolvimento na Comunidade Internacional um importante referencial para a ação, e verificamos que a maioria das organizações internacionais e agências das Nações Unidas adoptarem a ajustaram estes objectivos às suas políticas. Nas avaliação que tem vindo a ser feita deste processo, para além dos importantes avanços que foram obtidos em vários domínios em diferentes regiões do mundo, identificaram-se também os locais e as razões onde se registam avanços mais modestos.

O tema da nossa investigação, questão da Saúde Materno Infantil numa comunidade no norte da Guiné-Bissau insere-se nestas questões problema. Trata-se dum Estado frágil, sem um sistema de saúde público universal, muito dependente das ajudas externas com deficiência de informação estatística. No âmbito dos ODM a questão da saúde materno infantil tem vindo a ser privilegiada pela sua natureza transversal em relação aos outros objetivos de desenvolvimento. Estamos perante um caso de reconhecida relevância para os novos objetivos de desenvolvimento sustentável, numa região de África onde todas as evidências empíricas mostram a pertinência da questão.

Este trabalho insere-se numa primeira aproximação no âmbito da nossa tese da demonstração da profunda ligação entre as questões da saúde global e do desenvolvimento sustentável. Vamos por isso, por um lado analisar a evolução do conceito de Saúde Global na sua relação com o desenvolvimento, para num segundo momento avaliar a questão das políticas públicas na formação dos sistemas de saúde. Procuramos responder a uma questão sobre a natureza do processo de formação dos sistemas de saúde. Saber se o sistema se deve constituir como uma orientação de natureza pública ou se deve desenvolver dentro das lógicas da organização do mercado.