A questão do financiamento dos sistemas de saúde

Temos vindo a aponta a relevância das questões do financiamento dos serviços de saúde como uma função essencial da sua eficiência para atingir os princípios da universalidade e equidade na procura da justiça social. Já afirmamos que não só é necessário garantir que o sistema funcione adequadamente, como é necessário, num sistema universal, proporcionar condições de acesso de serviços de qualidade a preços acessíveis (affordable). Em 2010 a OMS produziu um relatório especificamente sobre esta questão o “Relatório Mundial de Saúde 2010: O financiamento dos Sistemas de Saúde” .

Como a proposta de cobertura universal afirma, o serviço deverá incidir sobre toda a população num dado território (i) de acordo com as necessidades (ii) e de acordo com as suas capacidades de pagamento (iii). No caso dos países mais desenvolvidos, com uma classe média mais consolidada, esta condicionante do financiamento permite, em teoria, fazer com que os serviços públicos se concentrem no financiamento dos serviços de saúde aos mais carenciados. Contudo, nos países menos avançados, com uma maior fragmentação e dispersão do tecido social de rendimentos ou com importantes faixas da população fora dos sistemas económicos formais, o financiamento dos sistemas de saúde numa prespetiva de cobertura universal constitui um interessante desafio.

Como alocar fundos que não estão disponíveis é a questão que se torna necessário responder, sobretudo no caso dos paíse menos desenvolvidos, onde não existem sistemas de saúde. Estima-se que seja necessário um investimento de 87 U$ per capita (op cit, 349 para que os países menos desenvolvidos tenham capacidade de criar uma oferta de um sistema universal de saúde. Apesar da modéstia do número, facilmente se verifica que não existe essa capacidade para estes países por sí só de alocarem esse valor como investimento na saúde.

Esse valor é considerado o valor mínimo necessário para garantir que não só todos tenham acesso aos sistemas, em condições adequadas, isto é sem correrem o risco de que o investimento de cada um feito num episódio de saúde comprometa a sua capacidade de investimento numa vida digna. Tal como temos vindo a deixar entender esse investimento nos países em desenvolvimento não é possível sem uma forte componente da Ajuda Internacional.

De acordo com os previsíveis objetivos de desenvolvimento sustentável, a cobertura universal dos serviços de saúde em todos os países não será possível atingir no tempo duma geração, até 2030, sem uma intervenção internacional. Sabemos pela experiencia o que é necessário efectuar, o esforço está quantificado e os benefícios esperados são claramente favoráveis ao efeito do desenvolvimento pretendido. Uma ajuda internacional que deve ser canalizada par ao sector público . Isso parece ser hoje uma conclusão consensual, o que não exclui no entanto a iniciativa privada e do mercado, integrando alguns dos objetivos dos sistemas.

Para isso é necessário criar condições políticas adequadas. Quer do lado dos dadores, quer do lado dos receptores da Ajuda. Do ponto de vista dos receptores a financiamento público é necessário configurar os modos de financiamento. Há vários processos possíveis que vão desde o pagamento de taxas de utilização, à constituição de seguros de saúde. Os atuais trabalhos sobre a aplicação de taxas de utilização revelam contudo a sua ineficiência no financiamento do sistema, uma vez que não envolve uma conjugação de recursos e gera desigualdade social (op.cit , 43). O seguro voluntário, privado ou de base comunitária é um mecanismo que tem vindo a ser testado em alguns paíse, incluindo no caso que estamos a estudar na Guiné-Bissau.

Há todavia alguns dados que demonstram que essa caminho não é o melhor para alcançar o princípio da universalidade do sistema (op.cit). Por várias razões que vão, no caso dos seguros de saúde, de insuficiências das apólices, aos elevados custos de administração do sistemas, para alem de excluir os pobres que não dispõem de renda suficiente para alocar às prestações mensais. No caso das mutualidades o sistema demonstra dificuldade em ajustar-se ao critério da universalidade, uma vez que está baseado na adesão voluntária. Os que não aderem ao sistema não estão incluídos como beneficiários. O que fazer então? os estudos da OMS mostram a inevitabilidade de consolidar o financiamento público seja através de receitas fiscais, seja através de contribuições do sistemas de segurança social. Em muitos países já se efetua um mix destas duas formas de financiamento do sistema. No entanto, este sistema revela uma forte insuficiência em países com um sector de economia informal muito elevado, não restando muitas alternativas senão afetar recurso directamente provenientes da coleta de impostos.

Vale a pena sinalizar que esta é uma questão que tem merecido alguma controvérsia nos últimos anos. Por exemplo o relatório de 2013 da comissão Lanclet sobre “Investir na Saúde” (Lancelet, 2013)  , recorda que entre os finais dos anos noventa e os tempos atuais se regista uma alteração da relação sobre os modos de financiamento e o papel do investimento privado, com uma clara convergência de atores a insistir na importância do investimento público.

Interessa salientar que dentro dos Estado menos desenvolvidos existem vários processo para melhorar o financiamento dos sistemas de saúde, passando por uma melhoria dos sistemas de cobrança de impostos, seja através do seu alargamento, seja através duma receita mais eficaz. Há alguns produtos onde se justifica claramente um aumento da receita fiscal, dado o seu efeito na saúde, tal como o consumo de álcool, de tabaco, ou mesmo afectando directamente alguns impostos ao financiamento da saúde . como é o caso. Há também algumas alternativa, como a redução de gasto militares ou a melhora da eficácia do sistema, ou uma melhor gestão das compras de medicamentos. Cada país dispões de condições que podem ser estudadas para melhorar o financiamento do seu sistema de saúde.

Há contudo muitas das questões que implicam elevados problemas de saúde pública podem ser resolvidos através do investimento massivo em sectores da população. A concentração de investimentos em determinadas doenças ou sectores da população, como por exemplo o HIV/SIDA nos anos noventa, os investimentos em Saúde na América Latina ou na Tailândia, alargando a cobertura da saúde aos grupos mais pobres, mostrou resultados relevantes. Mas tal só é possível através da concentração da Ajuda Internacional em projetos.

A ajuda pública internacional é uma questão que merce alguma reflexão pois trata-se dum poderoso instrumento para alcançar objetivos no âmbito da cobertura universal de saúde. Como já acima referimos alguns exemplos de concentração do financiamento mostrou alguma eficiência na resolução de problemas específicos de saúde global. Também já acima referimos que ao logo deste ano decorrerão dois importantes eventos que marcarão a futura da agenda da Ajuda Internacional do Desenvolvimento. Já em julho, em Adis Abeba na Etiópia será efectuada uma conferencia sobre o Financiamento do Desenvolvimento (FfD) que constituirá um momento fulcral para a adopção e subsequente implementação dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), após a Cimeira de Setembro nas Nações Unidas em Nova Iorque, bem como o acordo sobre o clima no âmbito da Convenção Quadro das Nações Unidas sobre Mudança do Clima (UNFCCC), em Paris, em dezembro. Recorde-se entretanto que em junho reunio na Alemanha o grupo G7, que estabeleceu algumas orientações partilhadas pelas nações industrializadas, para esta discussão.

Nes conferencia de Adis Abeba espera-se que sejam actualizados os princípios do Consenso de Monterrey para a era SDG, entre os quais os instrumentos de financiamento público e privado, os meios de implementação dos projetos e as questões relativas à implementação de sistemas de cobertura universal de saúde. Há naturalmente expectativas elevadas em relação a esta conferência, uma vez que é necessário que criar resultados tangíveis para mobilizar a comunidade internacional.

Há por exemplo uma proposta em cima da mesa para discutir a iniciativa de constituir um Fundo Global para a Saúde. Com base na convicção do relevante papel da dos objetivos de desenvolvimento sustentável e com base nos avanços obtidos nos ODM, considera-se necessário não só aumentar os recursos internos dos estados como melhorar a sua eficácia, mas também incrementar a ajuda internacional neste domínio. Procura-se com isso alancar os projetos como também incentivar a criação de inovação nos sistemas de saúde.

O exemplo das duas instituições mundiais criadas no âmbito dos ODM o “Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) and the Global Alliance for Vaccines and Immunisation (Gavi) propõe-se a partir da agregação deste fundo dum Fundo Global para os Sistemas de Saúde, com o objectivo de reforçar o esforço de constituição e reforço dos sistemas de saúde e para ampliar a cobertura de Agentes Comunitários de Saúde em toda a África e Sudueste asiático. A proposta prevê mobilizar cerca de 10 biliões de U$ até 2020. Há uma probabilidade de que estas proposta venha a ser aceite, uma vez que o recente surto de Ebola deixou bem visível as vulnerabilidades globais que se podem gerar a partir de territórios sem cobertura de saúde.

 

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